Mängel könnten den Tod eines Studenten, der sich im Bodmin Hospital an seinem eigenen Erbrochenen verschluckt hatte, „verursacht oder dazu beigetragen“ haben.
https://dev-lifevac.pantheonsite.io/wp-content/uploads/2021/05/0_boeJPG.jpgWhen Pawel kehrte am späten Abend des 1. Juli zurück; er trank aus einer kleinen Flasche Wodka sowie aus einer Flasche „Special Brew“. Als das Personal versuchte, ihm den Alkohol wegzunehmen, wurde er aggressiv und „kippte“ die Wodkaflasche vor ihren Augen in einem Zug leer. Die Geschworenen erfuhren, dass Pawels Alkoholpegel nicht mit einem Alkoholtestgerät ermittelt werden konnte, da dieses nicht kalibriert war. Das Pflege- und Gesundheitspersonal beschloss, Pawel alle 15 Minuten einer Beobachtung der Stufe 2 zu unterziehen, anstatt der Stufe 3, was bedeutet hätte, dass ein Mitarbeiter ständig an seiner Seite gewesen wäre. Sie waren sich einig, dass ihre ständige Anwesenheit ihn verärgern und verunsichern würde. Um 17:30 Uhr schlief er ein, und der Pflegehelfer Richard Bolt stellte sicher, dass seine Atemwege frei waren und er sich in der stabilen Seitenlage befand. Um 19:15 Uhr wurde festgestellt, dass Pawel an seinem Erbrochenen erstickt war. Trotz Wiederbelebungsversuchen starb er. Der als unabhängiger Zeuge geladene Facharzt für Psychiatrie Leyland Sheppard stimmte zu, dass die Gewährung von Freigängen ein fester Bestandteil des Rehabilitationsprozesses sei, stellte jedoch in Frage, ob die anderen Vorfälle, bei denen Pawel nach Phasen unbeaufsichtigter Freigänge betrunken zurückgekehrt war, nicht Anlass hätten geben müssen, weitere Freigänge „auf Eis zu legen“. Er räumte ein, dass er nicht denselben Einblick in Pawels Behandlung hatte wie die Ärzte, die an seiner täglichen Betreuung beteiligt waren. Cecile McDermott, die für Pawels Betreuung zuständige Fachärztin für Psychiatrie, hatte bei der Untersuchung ausgesagt, dass zwar ein offensichtliches Risiko mit unbeaufsichtigten Ausgängen verbunden sei, deren Einstellung jedoch zu Problemen in anderen Bereichen führen könne. Der Fachpsychologe Kim Bowen-Jones stimmte dem zu und betonte, dass Pawel nicht gut darauf reagiere, wenn ihm Privilegien entzogen würden. Sie sagte: „Ich war der Meinung, dass die Aufhebung des Ausgangs eine schwerwiegende Entscheidung ist, die sowohl Vor- als auch zahlreiche Nachteile mit sich bringt.“ Pawel hatte offen über seinen Alkohol- und Drogenkonsum gesprochen und war wegen früherer Vorfälle, darunter der Konsum von Crack-Kokain, „zutiefst beschämt“ gewesen. Die Ausgangszeiten wurden als positives Risiko angesehen, das seiner Rehabilitation förderlich sein sollte. Dr. Sheppard sagte, dass die fortgesetzte Genehmigung von unbeaufsichtigtem Freigang „wahrscheinlich“ zu Pawels Tod beigetragen habe, ebenso wie das Fehlen einer körperlichen Überwachung, einschließlich der Überprüfung seines Pulses und seiner Atemfrequenz, nachdem er am Abend seines Todes schlafen gehen wollte. Der leitende Gerichtsmediziner Andrew Cox fragte die Geschworenen: „War es angesichts der gemeldeten Vorfälle, bei denen Pawel am 23., 24. und 29. Juni 2016 Alkohol konsumiert hatte, angemessen, ihm am 1. Juli 2016 einen Ausgang zu gewähren?““ Die Geschworenen kamen zu dem Schluss, dass ja, der zweistündige Ausgang ohne Begleitung sei angemessen gewesen, da Pawel den Anschein erweckte, als sei er in der Lage, hinauszugehen. Sie wurden außerdem gefragt, ob „die unmittelbaren und die anschließenden Maßnahmen, die als Reaktion auf Pawels Alkoholkonsum ergriffen wurden, unter den gegebenen Umständen angemessen waren“. Die Geschworenen erklärten, dies sei nicht angemessen gewesen. Herr Cox fragte die Geschworenen, ob es „in dieser Hinsicht Fehler, Versäumnisse und/oder Unterlassungen gab, die Pawels Tod verursacht oder dazu beigetragen haben“. Sie bejahten dies. Die Geschworenen erklärten, sie seien sich einig, dass die sofortigen Maßnahmen angemessen gewesen seien, doch als sich Pawel beruhigt habe, „hätte das Personal seine Beobachtungsstufe 2 mit Hilfe eines funktionierenden Alkoholtests überprüfen können“. Sie fügten hinzu: „Wir sind uns einig, dass die Einführung eines dynamischen Risikobewertungsmodells es dem Personal ermöglicht hätte, zu einer Beobachtungsstrategie der Stufe 3 oder 4 überzugehen.“ Pawels Mutter Beat Dolan sagte bei der Untersuchung aus: „Ich bin der Meinung, dass ihm aufgrund seines psychischen Gesundheitszustands und der Tatsache, dass seine Medikation gerade umgestellt worden war, nicht so viel unbeaufsichtigter Ausgang hätte gewährt werden dürfen.“ „Treffen mit Fachleuten fanden nur selten statt, und er griff zu Alkohol, um sich selbst zu behandeln. Mir wurde gesagt, dass er bei seiner letzten Rückkehr, als er betrunken war, überwacht wurde, doch später erhielt ich einen Anruf, in dem mir mitgeteilt wurde, dass er tot sei. Ich fing an zu schreien und wollte ihn unbedingt sehen und in meinen Armen halten. „Ich mache mir Sorgen, dass das Personal ihn aufgrund seines psychischen Zustands nicht unter strengere Beobachtung gestellt hat. Man hätte sich stärker bewusst sein müssen, dass es ihm schlecht ging und er ängstlich war, während er darauf wartete, dass die neuen Medikamente wirkten. Die Entscheidung, seinen Ausgang zu verlängern, macht für mich keinen Sinn, da er neue Medikamente erhielt und regelmäßig Alkohol getrunken hatte.“ In einer persönlichen Würdigung fügte Frau Dolan hinzu: „Mein Sohn wurde sehr geliebt und war etwas ganz Besonderes für mich. Ich war immer für ihn da. Er war nie betrunken oder unter Drogeneinfluss, wenn er am Wochenende nach Hause kam. „Es war eine sehr belastende Zeit, aber ich schätze jede Minute, die ich mit ihm verbracht habe. Ich wünschte, ich hätte ihn schon vor langer Zeit nach Hause geholt. Pawel war ein intelligenter junger Mann, der hoffte, mit der richtigen Unterstützung seine Träume in der Musik verwirklichen zu können. „Pawel war ein sehr sensibler und verletzlicher Mensch. Sein nicht diagnostiziertes Asperger-Syndrom führte ihn auf einen Weg der Selbstzerstörung. Es bricht mir das Herz, dass er durch die Maschen des Systems gerutscht ist und von den Menschen im Stich gelassen wurde, die ihm eigentlich hätten helfen sollen.“ Quelle:Cornwall Live
Zu diesem Schluss kam die Jury bei einer gerichtlichen Untersuchung zum Tod des 28-jährigen Pawel Bielec aus St. Ives. Bei der viertägigen Anhörung wurde berichtet, dass Pawel am 1. Juli 2016 einen unbeaufsichtigten Ausgang aus der psychiatrischen Rehabilitationseinheit „Fettle House“ im Bodmin Hospital gewährt worden war. Er war betrunken zurückgekehrt und wurde später bewusstlos aufgefunden, nachdem er an seinem Erbrochenen erstickt war. Trotz Wiederbelebungsversuchen starb er. Bei der Eröffnung der gerichtlichen Untersuchung am Montag (4. November) erklärte der leitende Gerichtsmediziner von Cornwall, Andrew Cox, dass die Hauptfragen, die im Laufe des Verfahrens geklärt werden sollten, die Entscheidung zur Verlängerung von Pawels unbeaufsichtigtem Ausgang von 15 Minuten auf zwei Stunden, die Richtlinien für den Umgang mit betrunkenen Patienten sowie die Frage seien, ob Personalausfälle ein Faktor bei seinem Tod gewesen seien. Bei der Untersuchung im Health and Wellbeing Centre in Truro wurde bekannt, dass Pawel, ein Musikstudent, der im Alter von fünf Jahren aus Polen nach England gekommen war, seit einiger Zeit unter alkohol- und drogenbedingten Problemen litt, die in einem Selbstmordversuch gipfelten, bei dem er von einer Brücke sprang. Pawel, bei dem das Asperger-Syndrom diagnostiziert worden war und der zudem unter Psychosen und Angstzuständen litt, wurde zwangseingewiesen und im Fettle House festgehalten. Das Personal erklärte, das klinische Ziel sei es gewesen, Pawel zu mehr Selbstständigkeit zu verhelfen. Infolgedessen hatte er sich für einen Musikkurs angemeldet, besuchte Treffen der Anonymen Alkoholiker und durfte jeweils bis zu drei Tage nach Hause gehen. Außerdem wurden ihm zeitweise unbeaufsichtigte Ausgänge gewährt. Als er die Klinik zuvor am 23., 24. und 29. Juni verlassen hatte, war Pawel in betrunkenem Zustand zurückgekehrt.
